Siap-siap! Mulai 2026, Klaim Asuransi Kesehatan Tak Lagi Ditanggung 100 Persen

Suara.com - Kabar penting bagi para pemegang polis asuransi kesehatan di Indonesia. Mulai 1 Januari 2026, Otoritas Jasa Keuangan (OJK) akan memberlakukan aturan baru yang mewajibkan nasabah asuransi kesehatan untuk menanggung paling sedikit 10 persen dari total pengajuan klaim.

Ini artinya, tidak ada lagi klaim asuransi kesehatan yang dicover 100 persen oleh perusahaan asuransi.

Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK, Ogi Prastomiyono, menjelaskan bahwa kebijakan ini bertujuan untuk memperkuat pengawasan dan tata kelola industri asuransi kesehatan.

Ketentuan ini tertuang dalam Surat Edaran (SE) OJK Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggara Produk Asuransi Kesehatan yang dilihat Rabu (4/6/2025).

SE OJK ini juga merupakan amanat dari Peraturan Otoritas Jasa Keuangan (POJK) Nomor 36 Tahun 2024, yang mengatur lebih lanjut kriteria perusahaan asuransi yang dapat menyelenggarakan lini usaha asuransi kesehatan.

Dalam aturan ini, OJK juga menetapkan batas maksimum pembayaran yang harus ditanggung oleh pemegang polis, tertanggung, atau peserta, yang dikenal sebagai co-payment:

Rawat Jalan: Maksimal Rp300.000 per pengajuan klaim.
Rawat Inap: Maksimal Rp3.000.000 per pengajuan klaim.

Meski begitu, perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, dan unit syariah pada perusahaan asuransi diberi kelonggaran untuk menetapkan batas maksimum yang lebih tinggi, asalkan telah disepakati antara perusahaan dengan pemegang polis, tertanggung, atau peserta.

Siapa Saja yang Terkena Aturan Ini?

Baca Juga: 7 Rekomendasi Asuransi Kesehatan Bagus di Indonesia, Cocok untuk Keluarga

Ketentuan pembagian risiko (co-payment) ini hanya berlaku untuk dua jenis produk asuransi kesehatan:

Produk asuransi kesehatan dengan prinsip ganti rugi (indemnity).

Produk asuransi kesehatan dengan skema pelayanan kesehatan yang terkelola (managed care).

Penting untuk dicatat, aturan co-payment ini tidak berlaku untuk Produk Asuransi Mikro.

Dengan adanya perubahan ini, masyarakat diimbau untuk lebih cermat dalam memahami polis asuransi kesehatannya dan mempersiapkan diri untuk skema pembayaran yang baru ini.

Kebijakan ini diharapkan dapat mendorong kesadaran nasabah akan biaya kesehatan dan menciptakan industri asuransi kesehatan yang lebih sehat dan berkelanjutan di masa depan.