Cegah Potensi Fraud dalam Klaim Covid-19, Ini Upaya BPJS Kesehatan

Suara.com - Direktur Utama BPJS Kesehatan, Ali Ghufron Mukti, mengatakan pihaknya menerapkan sejumlah langkah guna mencegah potensi kecurangan atau fraud dalam menjalankan tugas khusus dari pemerintah terkait proses verifikasi rumah sakit kasus Covid-19. 

Hal tersebut disampaikan Ghufron dalam seminar “Pencegahan Fraud dalam Penanganan Covid-19” yang digelar daring oleh Association of Certified Fraud Examiners (ACFE) Indonesia Chapter, Sabtu (10/04). Ia menyebut BPJS Kesehatan memiliki tugas untuk melakukan verifikasi administratif. 

“BPJS Kesehatan bertugas melakukan verifikasi administratif, bukan verifikasi medis. Kami berupaya melaksanakan penugasan khusus ini secara transaparan dan akuntabel, dengan berpedoman terhadap regulasi yang berlaku sebagai alat ukur untuk memastikan kesesuaian klaim yang diajukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Sampai dengan 6 April 2021, ada 629.911 klaim kasus Covid-19 yang diajukan oleh rumah sakit kepada BPJS Kesehatan dengan biaya sebesar Rp 39,22 triliun,” kata Ghufron.

Ia menjelaskan, proses penanganan klaim Covid-19 melibatkan sejumlah pihak di dalamnya. Selain BPJS Kesehatan yang berperan melakukan proses verifikasi klaim yang diajukan rumah sakit, ada pula Dinas Kesehatan yang melakukan pembinaan dan pengawasan, serta Kementerian Kesehatan yang berperan melakukan pembayaran klaim, pemberian uang muka, dan menyelesaikan dispute klaim.

Untuk itu, diperlukan kehati-hatian, akuntabilitas, transparansi, dan profesionalisme dari masing-masing pihak dalam menjalankan tanggung jawabnya untuk meminimalisir terjadinya potensi fraud.

“Dalam penugasan khusus verifikasi klaim Covid-19, ada beberapa titik potensi fraud yang harus kita waspadai. Misalnya dari pasien, ada ketidaksesuaian identitas. Risiko fraud bisa ditemukan pada profil rumah sakit, kompetensi, sarana-prasarana, tata koding, dan input klaim pada aplikasi," bebernya.

Ghufron bilang, pihaknya berupaya meningkatkan efektivitas pengelolaan klaim Covid-19 melalui beberapa tahapan, yang meliputi 1) prospektif, dengan memastikan eligibilitas peserta, 2) concurent, dengan memverifikasi klaim melalui logika verifikasi, serta 3) retrospektif, yaitu dengan meninjau kembali data klaim melalui dashboard monitoring evaluasi klaim. 

“Hal ini tentunya dilaksanakan dengan mengedepankan prinsip akuntabilitas, transparansi dan profesionalisme yang didukung melalui proses digitalisasi dalam mempermudah proses dan memberikan akurasi hasil. Selain itu, dibutuhkan pula pengawasan dari aparat internal pemerintah, BPK, BPKP, KPK, dan instansi lainnya. BPJS Kesehatan siap melaksanakan tugasnya sesuai dengan kewenangan dan kapasitas kami,” tegas Ghufron.

Ia juga mengungkapkan, ada sejumlah tantangan dalam mencegah fraud pada klaim Covid-19, seperti regulasi yang baru terbit setelah pelayanan diberikan kepada pasien, pemahaman terhadap regulasi yang belum sama, belum optimalnya kepatuhan terhadap regulasi dan kebijakan yang berlaku, serta adanya pasien Covid-19 yang memiliki identitas lebih dari satu nomor dalam pengajuan klaim oleh rumah sakit.

Baca Juga: Optimalisasi Program JKN-KIS, Dirut BPJS Kesehatan Minta RS Lakukan Ini

“Upaya pencegahan fraud juga kami lakukan melalui sosialisasi dan asistensi teknis kepada stakeholders. Dengan verifikasi by system dan menggunakan aplikasi khusus, kami berharap potensi fraud juga dapat dideteksi sedini mungkin. Kami mengharapkan komitmen rumah sakit untuk tertib administrasi dalam mengajukan klaim Covid-19. Kami juga berharap Dinas Kesehatan dan stakeholders terkait dapat memberikan dukungan dalam upaya menyelesaikan klaim dispute Covid-19,” paparnya.

Sementara itu, Menteri Kesehatan, Budi Gunadi Sadikin meminta BPJS Kesehatan menjalankan tugasnya dalam melakukan verifikasi klaim Covid-19 dengan optimal.

“Saya mengharapkan BPJS Ksehatan bisa melakukan pemeriksaan kewajaran klaim rumah sakit dengan sebaik-baiknya. Saya berterima kasih kepada seluruh masyarakat dan whistleblower yang bisa memberi masukan terhadap pelaksanaannya di lapangan untuk penyempurnaan ke depan,” jelas Budi.