Contoh Surat Pernyataan Bermeterai untuk Daftar Manajer Kopdes Merah Putih

Format Surat Pernyataan

Berikut adalah format resmi Surat Pernyataan yang harus dipenuhi oleh seluruh pelamar seleksi Manajer Koperasi Desa Merah Putih 2026:

SURAT PERNYATAAN 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: 

Nama : 
NIK : 
Tempat, Tanggal Lahir : 
Agama : 
Alamat KTP : 
Nomor Hp:
Email :

dengan ini menyatakan bahwa saya: 

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan taat kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara/kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum tetap;

3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

4. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

Baca Juga: Link Download dan Cara Pakai E-Meterai untuk Daftar Manajer Kopdes Merah Putih

5. Tidak sedang menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

6. Tidak terlibat dalam organisasi terlarang dan/atau organisasi kemasyarakatan yang dicabut status badan hukumnya oleh Pemerintah;

7. Tidak membuat WhatsApp Group atau forum lainnya yang mengumpulkan para pelamar dalam satu forum;

8. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;

9. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;

10. Memiliki jiwa kewirausahaan dan berorientasi pada penciptaan nilai tambah;

11. Bersedia ditempatkan pada unit Koperasi Desa/Kelurahan Merah Putih dan Kampung Nelayan Merah Putih di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;

12. Bersedia mengikuti Pelatihan Dasar Kemiliteran Komponen Cadangan dan Pelatihan Manajerial dan Kompetensi Bidang;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. 

(Kota), (Tanggal & Bulan) 2026 

Yang membuat pernyataan, 

tanda tangan & meterai Rp 10. 000, 00 

(Nama Lengkap)

Dokumen Persyaratan Tambahan

Selain surat pernyataan di atas, pelamar juga diwajibkan menyiapkan dokumen pendukung dalam bentuk hasil scan berwarna, yaitu:

• Pas foto formal dengan latar belakang biru (diambil dalam 6 bulan terakhir).
• e-KTP asli atau surat keterangan perekaman dari Dukcapil.
• Ijazah asli sesuai jenjang pendidikan.
• Transkrip nilai asli yang menunjukkan IPK secara jelas.
• Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari fasilitas kesehatan milik pemerintah.

Panitia Seleksi Nasional menegaskan bahwa seluruh proses rekrutmen ini tidak dikenakan biaya apa pun alias gratis.

Masyarakat diimbau untuk tetap berhati-hati terhadap berbagai bentuk penipuan yang mengatasnamakan seleksi Manajer Koperasi Merah Putih tahun 2026.

Kontributor : Rishna Maulina Pratama