Identifikasi Kecurangan, BPJS Kesehatan Libatkan KPK

Apa yang telah kita lakukan untuk mengendalikan defisit anggaran?

Opsi pertama, penyesuaian iuran. Namun ini tidak menjadi pilihan, karena pemerintah tidak ingin membebani rakyat. Regulasi menyatakan (opsi kedua) yaitu mengurangi manfaat pelayanan kesehatan. Misalnya pelayanan untuk kelompok diagnosis penyakit-penyakit jantung tidak dilayani lagi. Pasti mismatch hilang dengan sendirinya. Namun ini tidak akan menjadi pilihan. Lalu? Apakah ada pilihan lain? Jawabnya ada (opsi ketiga). Sesuai Peratuan Pemerintah Nomor 87 Tahun 2013 tentang Pengelolaan Aset Jaminan Sosial Kesehatan, Pemerintah menyuntikkan dana tambahan lewat APBN untuk mengatasi mismatch. Ini yang menjadi pilihan saat ini dan ini adalah komitmen

Pemerintah untuk tetap menghadirkan negara dalam hal memberikan jaminan kesehatan bagi rakyatnya.

Benarkah BPJS Kesehatan kembali mengajukan Penyertaan Modal Negara? Anggarannya berapa dan apakah sudah dicairkan?

Sudah dijelaskan dalam pertanyaan sebelumnya, bahwa PMN atau suntikan dana dari pemerintah kepada BPJS Kesehatan untuk menutupi potensi mismatch adalah bagian dari komitmen pemerintah sebagai kompensasi penetapan iuran yang belum sepenuhnya sesuai dengan perhitungan akturia yang telah diajukan oleh DJSN serta tidak diambilnya opsi kedua yaitu pengurangan manfaat pelayanan kesehatan.

Di tahun 2015 Suntikan dana dari pemerintah kepada BPJS Kesehatan sebesar Rp5 Triliun pada tahun 2015 (sesuai dengan UU Nomor 3 Tahun 2015, PP Nomor 48 Tahun 2015 dan PP Nomor 124 Tahun 2015). Sedangkan di tahun 2016 diberikan suntikan dana sebesar Rp6,8 Triliun, dan rencana di tahun 2017 suntikan dana sebesar Rp3,6 triliun.

Ada kritik bahwa pegajuan PMN atau campur tangan pemerintah untuk defisit ini, belum sebetulnya solusi terakhir karena masih ada potensi income (pemasukan) dari kepesertaan badan usaha. Bagaimana tanggapan bapak?

Seperti yang sebelumnya sudah kami jelaskan bahwa tentang permasalahan PMN merupakan bagian dari komitmen pemerintah sebagai kompensasi penetapan iuran yang belum sepenuhnya sesuai dengan perhitungan akturia yang telah diajukan oleh DJSN. Adapun terkait dengan potensi pemasukan iuran lainnya memang hal tersebut bisa saja terjadi, mengingat masih terdapat sekitar 30 persen penduduk Indonesia yang belum masuk menjadi kepesertaan JKN-KIS dan hal tersebut tidak hanya dari kepesertaan dari Badan Usaha saja, segmen peserta lain seperti masyarakat informal juga masih ada yang belum menjadi peserta JKN-KIS.

Bisa dijelaskan seperti apa data kepesertaan badan usaha, baik BUMN/BUMD maupun swasta? Apakah mereka peserta yang aktif beriuran?

Sejauh ini target penerimaan iuran dari kepesertaan yang berasal dari badan usaha cukup baik. Namun yang perlu menjadi perhatian adalah aspek kepatuhan dalam hal ini Badan Usaha harus secara transparan memberikan data gaji karyawannya yang sebenarnya kepada BPJS Kesehatan. Hal tersebut bukan hanya mempengaruhi pada angka iuran yang dikenakan tetapi juga menyangkut hak dari karyawan itu sendiri. Dikhawatirkan dengan tidak memberikan data gaji karyawan yang sebenarnya, karyawan tersebut tidak mendapatkan hak-hak yang memang harus dan layak untuk diberikan.

Lalu mengenai CBG’s, seperti apa pembayarannya? Benarkah, banyak inefisiensi dalam pembayaran CBG’s ini?

Sesuai dengan Perpres Nomor 111 Tahun 2013 tentang Perubahan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan, BPJS Kesehatan menggunakan sistem pola pembayaran Indonesia Case Absed Groups dalam pelayanan pembayaran di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan.

Sistem tarif INA-CBGs termasuk dalam metode pembayaran prospektif, dimana tarif pelayanan kesehatan telah ditetapkan sebelum pelayanan kesehatan diberikan kepada pasien. Dengan sistem ini, pasien memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhannya tanpa ada pengurangan kualitas. Bagi pembayar, keuntungan sistem tarif INA CBGs adalah terdapat pembagian resiko keuangan dengan provider, biaya administrasi lebih rendah, serta dapat mendorong peningkatan sistem informasi.

INA-CBGs adalah tarif paket pelayanan kesehatan yang mencakup seluruh komponen biaya RS, mulai dari pelayanan non medis hingga tindakan medis. Dalam sistem INA-CBGs, pasien dikelompokkan ke dalam satu episode yang dikaitkan dengan biaya pelayanan. Setiap kelompok memiliki ciri klinis yang sama, sehingga pemakaian sumber daya dan biaya yang dikeluarkan juga kurang lebih sama. Pengelompokan ini didasarkan pada data biaya dan data coding penyakit dari beberapa rumah sakit terpilih.

Di sisi lain, dengan sistem tarif INA-CBGs, bukan berarti pihak provider tak bisa mendapat keuntungan. Provider tetap bisa surplus, asalkan sanggup melakukan tindakan efisiensi. Jadi sistem ini mendorong efisiensi bukan inefisiensi.